傷病手当金申請の長い道のり、前歴照会とヒアリングに回答!

メンタル不調を患い退職し、しばらく休養するために傷病手当金の申請をしました。
しかし、申請書を送って待っていれば審査結果が決まる!なんて思っていたら大間違い!でした。。。

申請書を送ってから今までに2回、健康保険組合から回答を求める照会文書が送られてきたのです。

そうだよね、退職までは一応普通に業務できていた体になってるから、いきなり申請書送られてきたら怪しんだりするんだろうな。

ちょっとドキドキしたけれど、冷静に事実の通りに慎重に回答して返送したので、その記録を残しておきます。

※傷病手当金の申請を行うまでのあれこれについては、過去記事にいろいろ調べたり問い合わせをしたりした記録を綴っているので、ぜひ読んでみてくださいね!

退職にあたり気になること~休養中の「傷病手当金」はもらえるのか?退職にあたり気になること~続・休養中の「傷病手当金」はもらえるのか?

傷病手当金申請の流れをおさらい

まずは傷病手当金の申請の流れをおさらいしておきましょう。
在職中に休職が長引いてしまって申請するケースと、退職して初めて申請するケースで流れが異なります。

在職中(休職が長引く時)に申請するケース

休職が長引くなどで無給休暇期間に入った場合、会社が健保組合に申請をしてくれることが多いです。

会社にもよりますが、休職期間のうち数ヶ月を私傷病休暇扱い(有給)にしてその間の給与を支給するような場合、その期間が過ぎてしまった後は無給状態になるため、傷病手当金を申請することになります。
会社から給与を支給されていた期間については、当然ながら傷病手当金支給の対象とはなりません。

退職後初めて申請するケース

自分で、在籍最終月の分から申請する必要があります。
会社としては退職する人の退職後の手当について関与する筋合いはありませんので、自分で申請しなくてはなりません。
そして、在籍最終月の分から申請しなければならない理由としては、退職後も受給できる人の条件として以下の2つがあるためです。

  • 退職前に継続して1年以上被保険者期間があった人
  • 退職時に傷病手当金を受給中で、引き続きその病気やけがのために働けない人

これらの条件の特に2点目を証明するために、勤務最終月の分の申請も必要です。

例えば、6月退職の場合、支給対象となるのは退職後の7月分からとなるわけですが、退職前から病気やケガを患っていたことを証明するために、6月分の支給申請書も作成して提出する必要があります。
(6月分の手当が支給されるわけではありません)

記載項目は大きく3つ。

  • 医師による証明(病名、発症日、状況、通院期間など)
  • 申請者本人による状況説明(病名、発症日、状況など)
  • 会社による証明(勤務記録、賃金支払記録)

※会社による証明は最終月の分のみでOKです。

これを健康保険組合に提出することで、審査が始まり、支給可否が決まる、という流れです。

傷病手当に関する照会:最初は前歴照会

上記の要件に従って申請書を作成し提出したものの、しばらく待った後に健康保険組合から送られてきたのは、支給決定通知ではなく照会文書でした。
1回目の照会は、おそらく一般的によくある照会なのだと思います。
以前に傷病手当金を受給した履歴がないか、チェックするためのもののようです。

照会内容

照会文書に書かれていた内容は、以下のようなものでした。

審査開始にあたり、医療機関や前職の健康保険組合に照会を行います。
前職の健康保険組合名を記載の上、照会することに同意する旨署名捺印し返送してください。

回答

はい(前職の健康保険組合の名前なんて覚えてないんだけど!)

同意するほかないので、すっかり忘れた前職の健康保険組合名をググって記入し、署名捺印して返送しました。

傷病手当に関する照会:二度目も来た!

一度回答した後に、もう一回封書が来ました!
またか!!!心が折れそうだ。。

照会内容

再び届いた照会文書に書かれていた内容は、以下のようなものでした。

退職して療養することは医師の指示によるものですか?
「はい」の場合:医師からの指示内容を教えてください
「いいえ」の場合:その理由を教えてください

回答

いいえ:発病により、電車通勤への不安感や恐怖心が高まり、タクシー通勤するようになった。通院も開始し投薬治療も行っているものの回復せず、タクシー通勤による経済的負担も大きいため、退職を決断した。

正直、何を聞きたいのか、何を試されているのかよくわからず、何をどのようなロジックで書いたらよいのか不安になりました。
書き方間違えて全く意図しない部分を突っ込まれて否認されたりしたらどうしよう。。。みたいな。

念のため医師に相談して、書きました。

もちろん、医師は傷病手当金受給可否を決める審査基準的なものに詳しいわけではないけれど、相談して重要だよね、と双方同意したポイントは、退職を決断した理由が病気に因るものであることをちゃんと表現することです。

まとめ

今回は、傷病手当金申請書を送った後に健康保険組合から届いた照会の内容と、それに対してどのように回答したかをご紹介しました。
医師曰く、申請後にこのような照会が来ることは聞いたことがない、ということでした。

  • 私のケースが稀なのか
  • 本人宛に照会が来ることはよくあるものの医師に相談していないだけなのか

どちらなのかはわかりませんが、今後の生活が掛かってくるものだけに、慎重に、かつ誤解なく対応しないとな、と思った次第です。

でも、何も手につかないくらい辛い状態の時にこういうことが起きたら、ちゃんと回答できる自信ないな。。
特にうつ病などで行動力やエネルギーが停滞して苦しんでいる人にとっては、あきらめてしまうんじゃないかと心配になります。

いつか同じような事態に直面して、ググって辿り着いてくれた誰かの役に立てたら嬉しいです。

最後まで読んでくださってありがとうございます!

おまけ
無事支給決定しました!ちゃんと回答しておいてよかった!
傷病手当金の支給決定通知はこないのが普通?振込入金記録を発見!